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  • 201197日莫斯科時間16時許,一架雅克-42yak-42)型客機準備從雅羅斯拉伕爾市「圖諾什納」機場起飛,機上載有37雅羅斯拉伕爾「火車頭」冰球俱樂部隊員和教練以及8名機組成員,他們包機前往白俄羅斯的明斯克參加2011年球季的第一場比賽。飛機在跑道上加速,但一直沒能飛起來,飛機最後衝出跑道,撞上一座燈塔後墜入窩瓦河,此起空難事件,僅機械員1人倖免於難。

    調查員發現,當時的天氣很好,跑道夠長,飛機沒有超重,發動機沒有故障,升降舵OK,煞車正常,幫助起飛的襟翼角度合於規範調查員納悶:

    既然一切正常,飛機為何無法加速到起飛速度?

    明知道速度不夠,飛行員為什麼沒有放棄起飛?

    整起事件的調查方向,於是從原來的機械故障轉向人為因素。他們發現正機師的換裝訓練尚未完成,他在飛機滾行中,雖然雙腳放在煞車上備而不用,卻不知道已經踩動了剎停系統,造成飛機邊催油邊煞車的矛盾。正機師不覺有誤,他不知道自己正以舊方式操作新機型的煞車,照理說,同樣踩在煞車上備而不用的副機師,其雙腳應該可以感覺到其中的差異,但那天他的身體正好微恙,雙腳的觸覺遲緩了。

    雖然如此,飛機只是無法正常加速,且當時仍有足夠的跑道終止起飛。事實上,正機師最後決定放棄起飛,後方的機械員意會到機師的意思後,隨即將油門往回收,不料,此時的副機師卻朝著相反的方向操作,他仍想將飛機拉起來。他雖是副機師,但同時也是航空公司裡的航務副處長,無論飛行時數與職位,都比正機師來得資深。

    就在生死一瞬間,正機師屈服於威權之下,重新要求機械員推油門加速,試圖將飛機拉起來,但事與願違,且時機已過。飛機墜毀了,肇因於公司不重視訓練的文化,肇因於官僚體制下對上的順服,肇因於沒有人敢做最真的自己。

    如果是人為因素,除可能發生在各種公安事件,如核電廠外,也有可能發生在各種公共政策上,從兩岸服貿協議到12年國教,從酒駕取締到土地徵收,都有可能因為領導人的私心自用,釀成無法挽回的災難。

    飛機乘客的命運,掌握在機師的手上,確保飛安與降低肇事風險,訓練、監督與管理都必須樣樣周到。

    反觀國家的資訊壟斷與資源分配,掌握在政府少數「菁英」的手中,有權力的人很容易就因為誘惑而失真,就像兩岸服貿協議,黑箱簽訂在前,然後要人民照單全收。

    台灣就像這架飛機,本來一切正常,卻被水準不夠的人搞得烏煙瘴氣;原本應該放棄起飛,最後卻因為文化、官僚與不真等人為因素而爆衝。

    現在是取回你我的公民權,懸崖勒的關鍵時刻,再晚,就遲了!


    國民精神 / 好國好民

       

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